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渝办发〔2010〕283号《重庆市人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的指导意见》【全文失效】
重庆市人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的指导意见【全文失效】
渝办发〔2010〕283号
全文失效，失效依据：2017年1月24日发布的《重庆市人民政府关于废止和继续施行部分市政府规范性文件的决定》（渝府发〔2017〕4号）
各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，根据《人力资源和社会保障部关于做好人社系统承担的2010年度医疗卫生体制改革工作的通知》（人社部发〔2010〕42号）和《卫生部关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》（卫办农卫发〔2010〕120号）相关要求，结合我市实际，经市政府同意，现就进一步完善我市城乡居民合作医疗保险制度（以下简称居民医保）提出如下意见：
一、提高筹资水平，完善筹资机制
（一）提高筹资水平。
从2010年起，财政对参保居民补助标准由80元/人?年提高到120元/人?年。其中，中央财政补助60元/人?年，市、区县（自治县）两级财政补助60元/人?年。市、区县（自治县）两级财政按实际参保人数承担补助资金，市级财政对主城各区补助50%，国家和市级扶贫开发工作重点区县（自治县）补助90%，其他区县（自治县）补助75%。区县（自治县）财政补助资金须在每年6月30日前拨付到居民医保基金财政专户。参保居民个人缴费标准从2011年起一档由20元/人?年提高到30元/人年，二档仍按120元/人?年执行。
从2011年起，城乡医疗救助资助参保标准为：农村低保对象、五保对象、重点优抚对象、重度残疾人员参加居民医保一档，个人应缴纳的参保费除五保对象给予全额资助外，其他救助对象给予20元的资助；城市低保对象、重度残疾人员、低收入老年人参加居民医保，个人应缴纳的参保费除城市低保对象中的“三无”人员给予全额资助外（包含一、二档），其他救助对象参加一档的给予20元的资助，参加二档的资助标准不变。
（二）完善筹资机制。
各区县（自治县）可探索缴费和待遇挂钩等参保方式，促进居民参保。上一年未参保缴费的居民，可在当年全额缴费（包括政府财政补助部分）并享受当年居民医保待遇，但应设置三个月待遇支付等待期（对城镇职工医疗保险关系终结后三个月内转为居民医保的，可不设置等待期）。在筹资工作中，全市各地要充分发挥基层社会保障平台、社区、就业管理部门和学校等单位的作用，把服务网络延伸到乡镇（街道），建立方便居民参保的缴费窗口；要探索发挥银行等金融机构为参保居民代扣代缴医疗保险费的作用，确保居民应保尽保。
二、调整待遇支付方案，提高待遇支付水平
各区县（自治县）要结合筹资水平大幅提高的实际，进一步调整完善居民医保待遇支付方案，合理控制居民医保基金结余，让参保居民得到更多实惠。
（一）调整参保居民住院起付线、封顶线和报销比例。
1．调整参保居民住院起付线。将一级医疗机构（含乡镇级医院、社区卫生服务中心，下同）住院起付线统一调整为100元，二级医疗机构（含区县级医院，下同）住院起付线统一调整为300元，三级医疗机构住院起付线统一调整为800元。
2．提高参保居民住院封顶线。将一档参保居民住院报销封顶线提高到6万元/人?年，二档参保居民住院报销封顶线提高到10万元/人年。
3．提高参保居民住院报销比例。将一档参保居民住院报销比例提高为：一级医疗机构75%―80%，二级医疗机构55%―60%，三级医疗机构35%―40%。二档参保居民住院报销比例在一档的基础上提高5%。
（二）提高重大疾病门诊待遇支付水平。
将恶性肿瘤放疗、化疗和镇痛治疗，肝、肾功能衰竭病人透析治疗，肝、肾移植术后抗排异治疗等3种重大疾病门诊医疗费按住院办法支付。城乡医疗救助对象出现上述情况，其门诊医疗费用经居民医保报销后，剩余部分再按重大疾病住院救助办法给予救助。
（三）提高未成年人待遇支付水平。
1．提高住院报销比例。未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5%。
2．提高重大疾病待遇支付水平。将血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）纳入重大疾病支付范围，门诊与住院报销比例相同，封顶线（含住院和门诊）提高为一档10万元/人?年、二档15万元/人?年。急性白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）待遇支付办法另行制定。
3．全面推行新生儿落地参保。如新生儿母亲当年已参保，新生儿可自出生之日起自动纳入参保，随母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。错过参保缴费时间的新生儿也可在出生3个月内缴纳全款（不享受政府财政补助），独立参保，享受未成年人待遇，不设待遇支付等待期。
在渝各高校参加我市居民医保的大学生，个人缴费标准与我市居民一致，待遇支付按《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市教育委员会重庆市民政局重庆市卫生局印发关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》（渝人社发〔2009〕185号）规定执行，与本意见标准有差异的，按就高不就低原则执行。
（四）建立和完善门诊统筹制度。
居民医保不建立个人账户或家庭账户。原已建立个人账户或家庭账户的地区，个人账户或家庭账户资金余额可继续使用至完，但要加强调查研究，学习借鉴先进地区经验，于2012年前建立门诊统筹制度。
1．统一报销比例。一级及以下医疗机构门诊报销比例为60%，二级医疗机构门诊报销比例为30%，三级医疗机构门诊报销比例为15%。一、二档参保居民报销比例相同。
2．统一封顶线。一档封顶线为50元/人?年，二档封顶线为80元/人?年。
（五）规范二次报销办法。
原则上不实行居民医保二次报销。居民医保基金当期结余超过当年筹资总额15%和累计结余超过当年筹资总额25%的区县（自治县）须实施二次报销，享受二次报销的对象是患重大疾病在二级及以上医疗机构住院，个人负担医药费用过重的参保居民。具体标准由各区县（自治县）自行制定。
三、严格控制医药费用，切实提高实际报销比例
（一）积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出。积极探索总额付费、按项目付费、定额付费等多种支付方式。推进单病种定额付费和限额付费，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围。
（二）加强医药费用控制，切实提高参保居民住院实际报销比例。参保居民报销比例2010年要达到43.5%以上，2011年要达到47%以上，2012年要达到51%以上。各区县（自治县）要控制医药费用不合理增长，将医药费用增长率控制在10%以下。要适当扩大居民医保诊疗项目和药品目录范围，严格控制目录外用药和目录外诊疗，切实提高参保居民住院实际报销比例。
四、加强定点医疗机构管理，全面实现实时结算
各区县（自治县）要进一步完善定点医疗机构管理办法，重点强化定点医疗机构在控制小病大养、门诊住院化和医药费用增长过快方面的责任，遏制住院率和平均医药费用的过快增长。要进一步完善区县（自治县）之间定点医疗机构互认制度，健全经办机构协查机制，明确协查办结时间，定点医疗机构互认区县（自治县）要求协查的工作事项应在10个工作日内完成。要加强市级定点医疗机构管理，建立准入和退出机制，实行动态管理。要进一步完善县、乡居民医保和城乡医疗救助信息网络，积极将信息网络延伸到村卫生室，全面实现参保居民和城乡困难群众在本统筹区内的实时结算，尽快实现参保居民和城乡困难群众在全市范围内的实时结算。
五、加强组织领导，确保居民医保稳定健康发展
各区县（自治县）人民政府要加强对居民医保工作的组织领导，做好居民医保发展规划，积极协调有关部门落实居民医保政策，特别要做好居民医保与城乡医疗救助等制度的衔接，切实维护广大城乡居民的根本利益。人力社保、财政、卫生、民政、教育等部门要加强配合，各负其责做好政策制定、组织实施、宣传筹资、财政补助、医疗服务、监督管理等相关工作，确保居民医保制度又好又快发展。
六、本意见从2010年10月1日起实施。
重庆市人民政府办公厅
二○一○年九月二十九日
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