大政办发〔2017〕86号《大连市人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设的实施意见》

《大连市人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设的实施意见》



大政办发〔2017〕86号

各区市县人民政府，各先导区管委会，市政府各有关部门、各有关单位：

为进一步规范我市医疗联合体建设和管理工作，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，加快推进分级诊疗工作，让更多的市民享受到医改成果，依据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）、《辽宁省卫生计生委关于加快推进医疗联合体建设的通知》（辽卫办发〔2016〕333号）和《大连市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（大政办发〔2015〕131号），经市政府同意，现就推进我市医疗联合体建设提出如下实施意见。

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神为指导，积极贯彻国家、省卫生与健康大会精神，立足我市经济和医疗卫生事业发展实际，在遵循医学科学规律基础上，坚持以人民为中心的发展思想，以提高基层医疗服务能力为切入点，加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，将优秀人才、适宜技术、优质服务下沉到基层，引导人民群众到基层首诊。理顺双向转诊流程，不断完善医疗联合体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，推动构建分级诊疗制度，实现发展方式以治病为中心向以健康为中心转变。

二、基本原则

（一）政府主导，统筹规划。落实政府规划、指导、协调、监管、宣传等职能，以《大连市区域卫生规划（2016-2020年）》为指导，以城市和县域为重点，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展、就近就便、方便群众原则，三级医院原则上与所在区域内的二级医院和社区卫生服务机构组建医疗联合体，医疗资源丰富地区的三级医院如组建医疗联合体不能满足服务能力需求，可以与医疗资源相对不足地区的社区卫生服务机构联合。

（二）坚持公益，创新机制。坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。坚持医疗、医保、医药联动改革，创新机制，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。

（三）资源下沉，提升能力。利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。鼓励医疗联合体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。根据业务相关、优势互补、持续发展等要求，兼顾既往形成的合作关系，组建医疗联合体。以往各医疗机构之间所形成的有关医疗技术合作、协作关系不在医疗联合体建设管理规范框架内。

（四）便民惠民，群众受益。坚持以人民健康为中心，逐步实现医疗质量同质化管理，强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医疗联合体建设与预防、保健相衔接，方便群众就近就医，减轻疾病负担，防止因病致贫返贫，促进健康产业发展和经济转型升级，增强群众获得感。

三、总体目标

2017年，基本搭建医疗联合体制度框架，全面启动多种形式的医疗联合体建设，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式，推进医保按病种付费，探索对医疗联合体实行医保总额付费等医保支付方式改革，引导医疗联合体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。

2018年，继续开展医疗联合体建设，推进二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构参与医疗联合体建设，并且积极有效开展工作，使医联体内患者有序转诊，优势医疗资源有效下沉。

到2020年，全面推进医疗联合体建设，形成较为完善的医疗联合体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医疗联合体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　四、医疗联合体的工作模式

医疗联合体是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或者横向医疗资源整合所形成的医疗联合组织。医疗联合体主要包括4种模式，即城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网。

（一）城市医疗集团是城市开展分级诊疗的主要模式。以5个主区域医疗中心三级医院为依托，联合市内五区区医院（二级医院）、社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医疗联合体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。对已不设乡镇的区、市可以纳入城市医疗集团体系，由区、市卫生计生行政部门与三级医疗机构按组建原则协商确定。医疗集团要制定医疗联合体章程，规定主体单位与其他成员单位的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度，提高管理效率。医疗集团要成立理事会、监事会，建立统一管理模式和运营机制，将决策、执行和监督三权分离，并发挥作用。每个社区卫生服务机构原则上只能与一个三级综合医院组建城市医疗集团，逐步实现所有社区的全覆盖。每个三级医院组建的城市医疗集团原则上不超过10个社区卫生服务中心，医疗集团协议覆盖人数应与三级医院服务能力相适应，不应超出服务能力与过多的基层医疗机构组建医疗联合体，大型三级甲等医院可根据服务能力和实际需求适度增加。

（二）县域医共体是县域内开展医疗联合体建设工作的主要模式。各地区要建立以6个副区域医疗中心内县级医院优质医疗资源为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的县乡村医疗卫生机构紧密协作机制，逐步实行财政投入、人事薪酬、培养教育、设备配备、医保支付和运营管理等县乡村一体化管理体制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。

（三）跨区域专科联盟是以探索医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体。专科联盟的组建可在市内的医疗机构间，也可跨省市组建。各地区和各医疗机构应根据区域内医疗机构优势专科资源，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，以提升专科技术水平和医疗服务能力为重点，以专科医生走入基层、服务基层为关键，充分发挥国家、省、市医学中心和医学研究中心及其协同网络的作用，组建区域间或跨区域的特色专科联盟，重点提升重大疾病救治能力。探索以心血管、脑卒中、肿瘤、口腔、妇产、儿童、精神、传染病、结核、皮肤、烧伤、职业病等医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，突出专科特色，形成专科优势。市属专科医院要本着服务专业、服务基层、服务群众的原则与基层医疗机构组建专科联盟，将有条件的社区卫生服务机构纳入联盟中。利用与上海市合作契机，鼓励我市医疗机构与上海市医疗机构建立跨省域专科联盟。

（四）远程医疗协作网是由三级医院牵头与城市一、二级医院、县级医院以及基层医疗卫生机构共同建立的医疗联合体模式。大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。远程医疗协作网不受城市医疗集团、县域医共体及跨区域专科联盟等组织模式限制。

城市与农村之间可以城市三级公立医院为主体，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过对区域内县（区）医院托管、成立医疗集团等多种形式组建的医疗联合体。三级医院向县医院派驻管理团队和专家团队，重点提升县医院医疗服务能力与水平。省级公立医院除参加本地医疗联合体外，可跨区域与若干医疗联合体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医疗联合体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。

中医、中西医结合医疗机构也要组建医疗联合体，可不受区域限制，专科医院组建医疗联合体也可不受区域限制。二级以上综合医院原则上要设立中医科、中药房和煎药室，并且达到国家有关标准。鼓励组建人、财、物统一管理的紧密型医疗联合体。根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医疗联合体。鼓励部队医疗机构在符合相关规定的前提下，积极参与医疗联合体建设。

建立“医联长制”,组建医疗联合体内的上级医院负责同志作为“医联长”,发挥主导作用，协调有关部门提供各项政策支持，履行医疗联合体组建和运营管理职责。

　五、主要任务

医疗联合体内部的各医疗机构要按照分级诊疗相关要求以及医疗联合体协议约定内容，履行医疗联合体职责，开展相应的诊疗活动。区市县（先导区）卫生计生行政部门负责组建本地区的城市医疗集团、县域医共体，并负责日常管理与考核。三级医院负责牵头组建跨区域专科联盟和远程医疗协作网。

（一）提高基层医疗卫生服务能力。通过组建医疗联合体，建立共同发展新机制，转变基层医疗机构服务理念，提升管理水平；促进其开展新技术、新项目及特色专科建设；结合基层卫生技术人员进修、培训，城市医疗机构卫生技术人员到基层服务、教学查房和远程医疗等方式，提高我市基层医疗机构的医疗服务能力和诊治水平。重点细化医疗联合体框架内医疗机构间预约诊疗、双向转诊、优先住院、就诊绿色通道等医疗服务措施和减免挂号、诊查费等医疗服务优惠政策，引导辖区居民在医疗联合体框架内，自愿选定1个社区卫生服务中心（卫生院）、1个二级医院和1个三级医院，作为日常看病就医的首诊和转诊医疗机构。

（二）落实医疗机构功能定位。医疗联合体内三级医疗机构负责完善分级诊疗操作流程，落实医疗联合体内转诊患者各项医疗服务优惠政策，畅通结算渠道；作为专科联盟和远程医疗协作网发起单位，负责完善流程和管理制度。

医疗联合体内其他一、二级医疗机构主要接受三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，并为康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。各县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

医疗联合体内基层医疗卫生机构要加强分级诊疗知识宣传，严格掌握双向转诊标准和流程，推进全科医生与辖区居民签约服务。

（三）做好疾病预防控制工作。医疗机构要发挥公共卫生职能，预防为主，防治结合，满足群众生命全周期的健康服务需要。

医疗联合体中二级以上医疗机构要按照《辽宁省二级以上医疗机构疾病预防控制工作规范》要求，确定专门部门，配备相应人员，承担疾病预防控制工作。基层医疗卫生机构要根据当地群众就医需求，加强公共卫生和健康管理服务，做好疾病预防控制工作。医疗联合体要与专业公共卫生机构之间有效衔接，形成有效的协调联动机制，实现防与治的有机融合。

（四）重点帮扶建设特色专科。三级医院至少选择1家一、二级医疗机构在3年创成1个特色专科，重点建设康复、慢病诊疗等科室，用于收治急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者继续治疗与康复。鼓励护理院、康复医院、社会力量举办医疗机构等按照分级诊疗原则加入医疗联合体。

（五）为患者提供连续性诊疗服务。建立医疗联合体内规范转诊机制，重点畅通下转通道。鼓励医疗联合体内各级医院建立联合病房，鼓励三级医院开展日间手术，将手术后、急性病恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构接受继续治疗和康复等连续性医疗服务，上级医院派驻医生通过会诊和查房等方式积极发挥作用。加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗-康复-长期护理连续性服务。

（六）开展家庭医生签约服务。加强全科医生培养。以高血压、糖尿病等慢性病为重点，在医疗联合体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务，2017年要把所有贫困人口纳入签约服务范围。通过签约服务，鼓励和引导居民在医疗联合体内到基层首诊，上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。

（七）强化医疗质量管理。三级医院负责医疗联合体内医疗质量的管理，制定各专业、各科室、各部门质量控制标准，并开展医疗联合体内质量控制管理，逐步实现医疗联合体内同质化管理。

医疗联合体内上级医院要加强对基层医疗机构医疗技术人员培养，提供进修学习机会，定期开展业务培训，提高基层医务人员医疗水平和服务能力。

市县两级医疗质量控制中心（组）要加强医疗联合体的医疗质量控制管理，提高医疗联合体整体医疗质量管控水平，提高医疗联合体医疗服务能力和管理水平，确保医疗质量和医疗安全。

（八）加强医疗联合体内专家管理。充分发挥三级公立医院牵头引领作用，统一调配医技等资源，发挥现有资源的最大使用效率。医疗联合体内统筹薪酬分配，充分调动医务人员积极性。鼓励医疗联合体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才。针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层。

三级医院负责组建医生团队，确保每个签约基层医疗机构至少有一个慢病管理专家团队，团队至少具有3-5名医护人员。在每个社区卫生服务中心设立至少2个专家工作室，制定本院医生到基层医疗卫生机构出诊时间表（包括姓名、职称、专业、出诊时间，其中医院每周至少安排两个工作日有高血压、糖尿病等慢性病专科的医生在基层出诊），并组织落实，每周不少于3天。

市卫生计生委将组织建立专家出诊信息平台，整合全市各医疗机构专家出诊信息，定期向社会公示，指导广大市民按需求就诊。

二级以上医疗机构医生到医疗联合体内部基层医疗机构连续出诊时间超过3个月，可作为城市卫生技术人员晋级累计时间计算。在城市社区卫生服务中心连续工作3个月，可视同在农村服务1个月。

医疗联合体内的三级医院要逐步选派注册全科医生到基层医疗机构出诊，开展家庭医生签约服务，并享受相关政策待遇。基层医疗机构也要相应增加全科诊室。三级医院、二级医院要保证本单位下派到基层医疗卫生机构出诊专家、全科医生的工资待遇不低于在本单位工作时水平。

在医疗联合体（包括跨区域医疗联合体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。

（九）统一资源管理。加强规划设计，充分发挥信息系统对医疗联合体的支撑作用，统筹推进医疗联合体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医疗联合体内诊疗信息互联互通。医疗联合体可以共享区域内居民健康信息数据，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务，方便患者看病就医，提高医学科研技术水平。发挥远程医疗作用，促进医疗资源贴近城乡基层，探索实行远程医疗收费和支付政策，促进远程医疗服务可持续发展。

医疗联合体内依托三级医院建立医学影像中心、检验检查中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医疗联合体内各医疗机构提供一体化服务。在医疗联合体内实现健康档案、病历等互联互通，在加强医疗质量控制的基础上，推进医疗联合体内医疗机构间检查检验结果互认。探索建立医疗联合体内统一的药品采购、管理平台，形成医疗联合体内处方流动、药品共享与配送机制。

　六、工作步骤

（一）确定方案阶段（2017年7月15日之前）。各区市县（先导区）卫生计生行政部门和各医疗机构成立组织机构，确定各辖区医疗联合体建设工作方案，开展问卷调查，通过双向选择和相对指定方式，确定医疗联合体内各医疗机构组成。各医疗机构组建医疗联合体签订协议之后，要在5个工作日内报市级卫生计生行政部门备案。

（二）具体实施阶段（2017年9月20日前）。医疗联合体签约和运行。经市卫生计生委备案后的医疗联合体，由县级卫生行政部门组织辖区基层医疗机构与三级综合医院签约，签约协议需明确双方职责、开展业务内容、双向转诊流程、三级医院医务人员到基层出诊安排、提供优惠政策和基层医务人员培训等基本内容和医疗联合体特色工作等。各组建的医疗联合体要完成制定医疗联合体章程，并报所属区市县（先导区）卫生计生行政部门。

医疗联合体根据工作任务，逐步推进各项业务工作的开展，探索辖区内开展医疗联合体工作的基本路径，进一步推进区域医疗联合体工作，优化服务流程，有效解决运行中的困难和问题，使更多的居民享受到顺畅的医疗联合体保障和服务。

（三）巩固总结阶段（2017年12月）。总结各区市县（先导区）和各医疗机构医疗联合体建设工作经验，巩固已经签约的医疗联合体运行机制。继续研究解决医疗联合体运行中的困难和问题，进一步优化医疗联合体运行和服务流程。

　七、工作要求与保障措施

（一）加强组织领导。各地区、各有关单位要进一步提高思想认识，把医疗联合体建设作为深化医改的重要内容和增进人民健康福祉的有力举措，切实加强组织领导，建立部门协调推进机制，完善配套措施，确保工作顺利开展。各地区要抓紧制定适合本地区医疗联合体建设的实施方案，明确医疗联合体建设目标及时间进度，按时、保质完成工作任务。

（二）明确部门职责。市卫生计生委负责制定医疗联合体建设与发展规划，负责制定医疗联合体管理与考核办法，指导全市医疗联合体开展工作。

各级政府要落实办医主体责任，落实公立医院投入政策，建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制。医疗联合体内各医疗机构的产权归属保持不变，继续按照原渠道拨付财政补助经费。鼓励医疗联合体通过技术支援、人才培养等方式，吸引社会办医疗机构加入并发挥作用，持续提升基层医疗卫生机构的服务能力。三级医院要加强医疗联合体信息化建设和远程医疗协作网建设的投入，提升基层服务能力。

人社部门要进一步发挥医保经济杠杆作用。发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用。合理拉开基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院间报销水平差距，增强在基层看病就医的吸引力，引导参保患者有序就诊。选择成熟的城市医疗集团试行医保总额付费等多种付费方式，并制定相应的考核办法，引导医疗联合体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。医疗联合体内转诊起付标准不重复缴纳。

（三）建立绩效考核体系。完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，完善与医疗联合体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。落实医院用人自主权，实行按需设岗、按岗聘用，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制。创新人事管理制度，完善与医疗联合体相适应的职称晋升办法，实行科学评价，拓展医务人员职业发展空间。根据医疗联合体绩效考核结果，对医疗联合体三级医院下派到基层医疗卫生机构出诊的医生给予工作补助，所需资金按现行经费渠道解决。

建立与医疗联合体相适应的绩效考核机制。医疗集团内部要制定医疗质量、医疗安全、医疗药品、医疗管理、药占比、百门诊住院率和平均住院日等一体化管理考核标准，并定期进行考核。强化考核和制度约束，建立医疗联合体考核指标体系，重点考核医疗联合体技术辐射带动情况、医疗资源下沉情况等，不单纯考核业务量，将三级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系，引导三级医院履行责任、完善措施，主动帮扶基层，切实发挥引领作用，引导各级各类医疗机构积极参与。将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。

在对医疗联合体考核中发现违背目标要求和基本原则的医疗联合体成员，卫生计生行政部门可要求其整改，不整改或整改不到位的，可终止其成员身份。市级卫生计生行政部门主要负责对医疗联合体整体工作开展情况进行考核，县级卫计生行政部门负责对医疗联合体日常工作开展情况进行考核，发现问题及时反馈。

区市县（先导区）卫生行政部门根据考核结果每2年对医疗联合体协议机构进行调整，不断完善和提高医疗联合体运行的效率和工作质量，使之成为开展分级诊疗的重要依托和平台。将医疗联合体运行情况和考核结果纳入对各医疗机构绩效考核体系，并与医院评审评价、临床重点专科评审、专项财政补助资金和医保结算等挂钩。

（四）加强督查评估。市卫生计生委将会同各有关部门通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时掌握工作进展，指导各地有序推进医疗联合体建设，保障医疗质量安全。建立医疗联合体效果评估机制和绩效考核方法，综合评估质量、安全、效率、经济与社会效益等因素，以强基层为重点，严格落实责任制和问责制，增强大医院帮扶基层和控制不合理医疗费用的动力。坚持问题导向，防止和破解大医院垄断资源、“跑马圈地”“虹吸”基层资源、挤压社会办医空间等问题。

（五）强化宣传培训。各地区要开展医疗机构管理人员和医务人员的政策培训，进一步统一思想、形成共识。充分发挥公共媒体作用，加强对分级诊疗和医疗联合体建设的宣传，提高社会认可度和支持度，引导群众改变就医观念和习惯，逐步形成有序就医格局。同时，及时总结推广有益经验，发挥典型带动作用，调动地方积极性。

大连市人民政府办公厅

2017年6月30日

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