龙政办〔2019〕20号《龙岩市人民政府办公室关于印发全市房屋安全隐患排查整治专项行动方案的通知》

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《龙岩市人民政府办公室关于印发全市房屋安全隐患排查整治专项行动方案的通知》

龙政办〔2019〕20号

各县（市、区）人民政府，龙岩经济技术开发区（龙岩高新区）、厦龙山海协作区管委会，市直各单位：

经市政府研究同意，现将《全市房屋安全隐患排查整治专项行动方案》印发给你们，请认真组织实施。

龙岩市人民政府办公室

2019年2月28日

（此件主动公开）

全市房屋安全隐患排查整治专项行动方案

为认真吸取福州“2.16”房屋坍塌事故教训，加强房屋安全管理，全面消除房屋安全隐患，根据《福建省人民政府办公厅转发省住建厅等六部门关于全省房屋安全隐患排查整治专项行动方案的通知》（闽政办〔2019〕11号）《中共龙岩市委办公室龙岩市人民政府办公室关于加强房屋安全隐患排查整治工作的通知》（岩委办发明电〔2019〕25号）要求，决定在全市范围内全面开展房屋安全隐患排查整治专项行动，特制定本行动方案。

一、总体要求

坚持党委领导、政府负责、行业主管、县（市、区）主责、乡镇（街道）落实的原则，突出房屋安全问题导向，坚持以人民为中心，疏堵结合，有力有效排查整治房屋安全隐患，严肃追责问责，坚决遏制房屋安全事故，切实保障人民生命财产安全，为我市高质量发展落实赶超提供坚实的安全保障。

二、目标任务

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，全面开展为期一年的房屋安全隐患排查整治专项行动，集中力量摸底排查、处置整治。3个月内整治、化解一批重大房屋安全隐患；一年内基本消除重点区域的房屋安全隐患。各县（市、区）、龙岩经开区、厦龙合作区要创造条件，争取通过三至五年的努力，推动集中连片旧屋区改造、城中村改造，及时发现问题，采取有效措施，全面消除房屋安全隐患，保障人民群众生命财产安全，改善城乡面貌。

三、工作安排

（一）动员部署（2月28日前完成）

各县（市、区）政府及龙岩经开区、厦龙合作区管委会要结合实际情况，按照本次专项行动有关要求制定实施方案，召开动员部署会议，明确具体任务、行动要求和职责分工。同时，充分利用新闻媒体、微信等各种宣传手段广泛发动，推行媒体公示制，定期公布排查整治情况，及时曝光违法违规典型案例，形成全社会参与的强大舆论声势，提高群众建房和使用安全意识。3月5日前，各县（市、区）政府及龙岩经开区、厦龙合作区管委会要将动员部署情况及实施方案报送市专项行动领导小组办公室（市住建局）。

（二）摸底排查（5月31日前完成）

按照属地管理原则，采取业主自查，龙岩经开区、厦龙合作区、乡镇（街道）排查，县（市、区）抽查的方式，对全市房屋安全隐患开展全覆盖集中排查，并建立台账、清单。

1．排查重点。

坚持八个重点“不放过”：

（1）建设年限长、建设标准低、失修失养，经鉴定的危房；已列入市级存在“红”“橙”“黄”“蓝”等级安全隐患的房屋（含厂房）。

（2）未按规定审批、无专业设计、无专业施工、无竣工验收的房屋（含厂房）；

（3）“两违”房屋（含厂房）及擅自加层、改扩建的房屋（含厂房）；

（4）生产、经营、居住功能混杂的“三合一”自建房；

（5）用于出租特别是群租牟利的自建房；使用废弃的临时施工设施作为生产和居住场所；

（6）擅自改变功能作为居住使用的厂房；

（7）池塘、河道、高边坡回填等软弱地基的自建房；

（8）位于山边、水边、高陡边坡及低洼地带区域，易发生地质灾害的房屋。

特别是城乡结合部、城中村、各类开发区（工业园区）及周边等重点区域，未经审批、未经专业设计施工、用于经营的自建房，要作为本次排查整治的重中之重。

2．排查步骤

（1）自查自纠。业主是房屋安全第一责任人。3月31日前，村（居）委会要组织业主对照排查标准进行自查，填报相关信息，整改自查发现的隐患，并将自查整改情况和自查表报告乡镇（街道）（详见附件2）。

（2）龙岩经开区、厦龙合作区、乡镇（街道）排查。排查工作与业主自查自纠工作同步开展，要逐幢对房屋是否经过专业的设计、施工，是否擅自改变房屋结构和使用功能，是否存在工程质量安全隐患进行排查（详见附件2）。龙岩经开区、厦龙合作区负责做好已征地范围内园区房屋安全隐患排查工作。

（3）县（市、区）抽查。各县（市、区）政府要组织实地抽查，并利用卫片航拍技术，将重点区域排查结果在卫片编号标记，实行比对核查。

3．排查方法

排查工作以公安部门标准地址二维码管理信息为基础，抽调设计、施工、监理、检测等单位的专业技术人员参加。各县（市、区）、龙岩经开区、厦龙合作区要积极发动群众参与，建立投诉举报制度，公布举报电话，对核实的举报线索坚决予以查处，并给予举报人适当奖励。

4．立卡建档

隐患排查、跟踪处置全过程留痕，排查发现存在安全隐患的房屋信息全部录入全省统一的信息系统。按照“谁排查谁签字、谁管理谁负责”的要求，排查结果经属地乡镇、街道主要负责人审核签字，各县（市、区）政府及龙岩经开区、厦龙合作区管委会分管领导确认签字后于6月上旬上报市政府和省、市专项行动领导小组办公室备案（详见附件3）。

（三）处置整治（2020年2月29日前完成）。

1．按照有安全隐患的房屋“零容忍”，人民群众住房安全有保障的要求，本着“急的先查先治”原则，对排查发现的房屋安全隐患要抓紧彻底整治。主要用于自住的三层（含）以下自建民房，由房屋所有人自行采取整修、加固等措施，消除安全隐患，确保使用安全。对整体危险和局部危险房屋，要采取果断措施，彻底消除安全隐患，该停用的，坚决停用；该拆除的，坚决拆除；该加固的，立即予以加固。

2．对存在重大安全隐患和危及周边安全的房屋，特别是擅自加层的、砖混（土坯）的、未经专业设计施工的房屋，要边查边清。未能提供安全性证明的，要及时责成业主和使用人停止使用，立即撤出居住人员，腾空封房，责令限期拆除，排除隐患。存在一般安全隐患的房屋，乡镇（街道）要责令业主采取措施消除隐患。

3．对业主未按要求落实整改的，可按照《行政强制法》《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》《福建省违法建设处置若干规定》和《福建省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》等，依法强制执行，采取停止供水、供电、供气服务等措施。乡镇、街道要将存在安全隐患的房屋信息及时告知房屋居住人，引导疏导撤离；属于出租房屋居住人的，要妥善处理居住人员的居住问题。对将危险房屋作为经营场所，特别是无证无照从事经营的，要依法进行查处。以暴力、威胁、恐吓干扰排查整治行动，涉嫌违法犯罪的，公安部门要依法查处，对业主和使用人涉嫌犯罪的，要依法追究刑事责任。

4．符合“危房改建政策”的拆除后的房屋，符合城乡自建房政策的，由属地政府优先纳入危房改造计划，由房屋所有人按规定报批后予以重建。

四、工作保障

（一）强化组织领导

市政府成立房屋安全隐患排查整治专项行动领导小组，由市政府主要领导任组长、分管领导任副组长，领导小组下设办公室，挂靠市住建局（详见附件1）。领导小组各成员单位要密切协作，形成合力，深入一线调查研究，共同做好指导督促工作。各县（市、区）政府，龙岩经开区、厦龙合作区管委会，以及市直相关部门也应成立由主要领导担任组长的工作小组，负责组织和推动本辖区、本行业的排查整治工作，切实落实专业技术人员和购买技术服务、交通保障等工作经费。各县（市、区）、龙岩经开区、厦龙合作区、乡镇（街道）主要领导要亲自动员部署、检查落实，亲自进村入户了解情况，亲自组织推动拆除并严查责任，对影响恶劣的要较真碰硬，形成震慑。各地要结合“两违”综合治理、农村人居环境整治、“大棚房”问题清理整治等统筹推进专项行动。

（二）强化责任落实

1．各县（市、区）政府及龙岩经开区、厦龙合作区管委会要认真落实属地责任，细化职责分工，加强统筹协调，确保按时完成排查整治任务。要周密部署，做到逐一排查，不留死角，不留盲区。对排查出的隐患房屋，按照“一房一档”“一房一策”“一厂一策”的原则，逐一明确房屋（厂房）处置类型、整改措施、时限要求和整改责任人，督促限期整改，逐一销号清零，做到闭环管理。各乡（镇、街道）政府（办事处）具体承担本辖区内排查整治工作。龙岩经开区、厦龙合作区管委会承担已征地范围内园区排查整治工作。

2．房屋（含厂房、仓库）所有人是房屋管养以及安全使用的第一责任人，负责隐患房屋的整修、加固以及各类安全隐患的排除工作，确保安全。

3．市直相关部门按照各自职能做好监管、查处、指导、协调配合等工作，主要分工如下：

属已建成多年但建设标准低、失修失养、有合法产权的老旧房屋的安全隐患排查整治工作，由市住建局会同市自然资源局负责指导督促。

属“两违”房屋（含厂房、仓库）、“三无”自建房（含厂房、仓库）、随意分割空间、改变功能布局的成套房的安全隐患排查整治工作，由市城市管理局、市自然资源局依据职责分工负责指导督促。

属对外出租特别是群租牟利的自建房安全隐患排查整治工作，由市公安局会同市市场监管局、市商务局负责指导督促。

属易发生地质灾害的房屋安全隐患排查整治工作，由市自然资源局负责指导督促。

排查整治工作中遇到煽动、组织抗法阻法行为的，由公安机关依法从重处罚，涉嫌犯罪的，移交司法处理；教育、卫健、环保、林业、工信、市场监管、应急管理、消防、供电、供水、通信等部门要按照本方案工作部署要求，结合各自职能，依法依规对存在严重安全隐患的建筑采取停止供水供电、停止通信与网络、吊销营业执照、停止生产经营、停止办学、清理租赁、清理人员等措施。

（三）强化督促检查

专项行动实行包片负责制。其中，市城市管理局负责新罗区、厦龙合作区；市住建局负责永定区、龙岩经开区；市自然资源局负责上杭县；市农业农村局负责武平县；市公安局负责长汀县；市应急管理局负责连城县；市市场监管局负责漳平市。各县（市、区）也应建立包片负责制度。市、县两级要采取“四不两直”和“双随机”检查方式，开展明察暗访，可以聘请专家、有经验的退休干部参加。对问题突出的重点区域和进展缓慢的县（市、区、开发区），由市专项行动领导小组进行挂牌督办，对重点隐患实行分级分类清单管理，全程介入督促限期整改、监管指导。

（四）强化纪律保障

各级各部门要增强责任意识和忧患意识，勇于担当、主动作为，抓牢抓实抓细排查整治各项工作，决不允许推诿扯皮、被动应付，不得以罚代批。各地、各部门在此次专项行动中要注重运用法律、行政等多种手段，多管齐下，综合施策，推动解决疑难问题和重大矛盾。要结合扫黑除恶专项斗争，坚决铲除排查发现的黑恶势力和保护伞。对排查整治工作推进不力、推诿懈怠或者漏报瞒报的，严肃追责问责，并在全市通报。

（五）强化技术保障

省住建厅制定的各类型房屋安全隐患排查标准及全省房屋可靠性鉴定机构名单已在福建省住建厅网站（网址：http://Zjt.fujian.gov.cn）公布，各地、各有关单位、房屋业主可在网上进行查询、对照和选择。各级建设主管部门要组织辖区内设计、施工、监理、检测专家和技术人员积极参加房屋安全隐患排查整治，提供技术指导服务。

（六）强化长效管理

坚持疏堵结合、源头管控。各县（市、区）、龙岩经开区、厦龙合作区和市直各相关部门要及时总结专项行动开展情况，举一反三，研究建立完善农房和危房改建审批监管机制、“两违”巡查治理管控机制、房屋租赁管理的长效机制，建立统一的房屋租赁信息服务监管系统，与公安机关外来人口出租登记信息系统联网，切实保障好群众的生命财产安全。

各县（市、区）政府及龙岩经开区、厦龙合作区管委会每季度第一个月5日前将本辖区上季度整治落实情况报送市专项行动领导小组办公室（市住建局），由市专项行动领导小组办公室汇总后呈报市委和市政府。

附件：1．龙岩市房屋安全隐患排查治理专项行动领导小组名单

2．福建省房屋安全隐患自（排）查记录表

3．ＸＸ县（市、区）房屋安全隐患排查表

附件1

龙岩市房屋安全隐患排查治理专项行动

领导小组名单

组长：林兴禄市政府市长

副组长：黄庆辉市政府副市长

成员：李达武市政府秘书长

严承龙市政府办公室副主任

郑洪市住建局局长

刘伟光市中级人民法院审判委员会专职委员

王开勇市检察院副检察长

黄永贵市委政法委副书记

吕素梅市委宣传部常务副部长

卢奇祥市工信局局长

罗初辉市教育局局长

孙崇雄市公安局副局长

张亮春市民政局局长

余德辉市司法局局长

郑锦兴市财政局局长

温永市自然资源局局长

陈达兴市生态环境局局长

林旭市水利局局长

钟寿宁市农业农村局局长

胡滨市商务局局长

蓝福元市卫健委主任

赖进益市应急管理局局长

张田华市林业局局长

卢春平市市场监管局局长

林联锦市人防办主任

钟有亮市城市管理局局长

江勋善市信访局局长

胡建峰市消防支队支队长

李聚聪国网龙岩供电公司总经理

上官步铭水发自来水公司董事长

颜志山昆润燃气公司总经理

陈旭安然（昌宁）燃气公司总经理

钟昭华新奥燃气公司总经理

洪青移动公司龙岩分公司总经理

张磊联通公司龙岩分公司总经理

林晓武电信公司龙岩分公司总经理

领导小组下设办公室，挂靠市住建局，负责统筹协调日常工作。

附件2

福建省房屋安全隐患自（排）查记录表

（2019年2月版）

（砖混（土坯）结构）

业主		房屋地点	市县（区）街道（乡镇）社区（村）路（街巷）号
建成时间	年月
		联系人电话
层数	共层，地下层、地上层	建筑面积	m²
基础类型	□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它：
设计情况	□经有资质单位设计，设计单位： □未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图
改造情况	□建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构
用途	□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：
自（排）查情况	1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时） □1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时） 2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险 □2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时） □2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时） □2.3纵横墙连接处出现竖向通缝 □2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm □2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝 □2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝 □2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm □2.8砌体风化达断面尺寸15%以上 □2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑 □2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏 3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论	□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：年月日

注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。

福建省房屋安全隐患自（排）查记录表

（2019年2月版）

（钢结构）

业主		房屋地点	市县（区）街道（乡镇）社区（村）路（街巷）号
建成时间	年月
		联系人电话
层数	共层，地下层、地上层	建筑面积	m²
基础类型	□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它：
设计情况	□经有资质单位设计，设计单位： □未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图
改造情况	□建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构
用途	□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：
自（排）查情况	1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏 □1.2钢柱明显变形且柱间无支撑 □1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑 2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的 □2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm □2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口 □2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上 □2.4梁、板等水平构件明显下挠 □2.5梁明显侧弯 □2.6柱明显变形 □2.7屋架明显下挠 □2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜 □2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀 □2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形 3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论	□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人：日期：年月日

福建省房屋安全隐患自（排）查记录表

（2019年2月版）

（框架结构）

业主		房屋地点	市县（区）街道（乡镇）社区（村）路（街巷）号
建成时间	年月
		联系人电话
层数	共层，地下层、地上层	建筑面积	m²
基础类型	□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它：
设计情况	□经有资质单位设计，设计单位： □未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图
改造情况	□建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构
用途	□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：
自（排）查情况	1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露 □1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎 □1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm □1.5主梁端出现斜裂缝 2. 危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的 □2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm □2.2墙体出现斜裂缝且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时） □2.3柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm □2.4阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝 □2.5主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝 □2.6人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑 □2.7钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏 3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论	□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：年月日

福建省房屋安全隐患自（排）查记录表

（2019年2月版）

（底部框架－上部砖混结构）

业主		房屋地点	市县（区）街道（乡镇）社区（村）路（街巷）号
建成时间	年月
		联系人电话
层数	共层，地下层、地上层	建筑面积	m²
基础类型	□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它：
设计情况	□经有资质单位设计，设计单位： □未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图
改造情况	□建成后未经改造 □建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构
用途	□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：
自（排）查情况	1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝 □1.2上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时） ?1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时） □1.4框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露 □1.5框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎 □1.6主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm □1.7主梁端出现斜裂缝 2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险 □2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时） □2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时） ?2.3纵横墙连接处出现竖向通缝 □2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm □2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝 □2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝 □2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm □2.8砌体风化达断面尺寸15%以上 □2.9柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm □2.10阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝 □2.11主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝 3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论	□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置 □危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：年月日

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