延政办发〔2018〕22号《延安市人民政府办公室关于印发延安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》

《延安市人民政府办公室关于印发延安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》










延政办发〔2018〕22号

各县区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：

《延安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现予印发，请认真组织实施。

延安市人民政府办公室

2018年7月4日

延安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2017〕85号）、《陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知》（陕人社函〔2018〕323号）精神，为更好地发挥医保支付体系的杠杆作用，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕深化卫生体制改革总体目标，不断优化医保支付机制和利益调控机制，健全完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。建立分级诊疗模式，推进基层医疗卫生机构健康发展，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障全市参保人员医疗权益。

（二）基本原则

1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。

2.完善机制。建立医保机构与医疗机构谈判协商机制和“结余留用、合理超支分担”的激励机制及医疗费用控制机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治的内生动力，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

3.动态调整。通过精准测算，以既往医保结算数据为基础，对按病种收费政策进行评估，根据基金预算结余情况、医疗服务价格、药品价格的变化情况及评估结果等因素，动态优化调整病种付费总额控制指标和各类定额标准、医疗保险支付体系内部结构。

4.统筹推进。注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门协同作用，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）工作目标

加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下的多元复合式支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种或疾病分组付费，精神类、医疗康复、安宁疗护等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日等付费方式，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合的办法。探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步将中医药适宜技术门诊病种和中医药住院优势病种纳入病种付费范围，鼓励提供和使用中医药服务。到2020年，支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍适应不同疾病、不同服务特点的激励与约束并重的多元复合式支付方式，按病种付费不少于100种，住院费用按项目付费占比明显下降，全市医疗费用年平均增长幅度控制在10%以下。

二、工作任务

（一）完善医保付费总额控费体系

1.修订完善总额控费办法。编制并严格执行医疗保险基金收支预算，加快推进医疗保险基金收支预决算公开，接受社会监督。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行总额控费，明确各医疗机构医疗费用总额标准。完善和预算管理相适应的总额控费办法，医疗保险经办机构与所有定点医疗机构建立医疗保险服务协议关系，健全双方之间的集体协商机制，提高总额控制指标的科学性、合理性，确保医保基金支出可控。

2.合理确定总额控制指标。总额控制指标直接关系到供方经济利益、需方医疗保障、保方基金效益三者之间的均衡发展，要根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定。首次实行总额控制的定点医疗机构，可以按该医疗机构三年的医疗费用水平为基数，或参照同类同级定点医疗机构平均医疗费用水平确定。

3.建立健全总额控制激励约束机制。按照“结余留用、合理超支分担”原则，结合评估结果，合理制定医疗保险基金和定点医疗机构结余资金与超支费用分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。超过总额指标的医疗机构应改进管理，加强整改。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅度增加等形成的合理超支给予补偿。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的10%以内。

（二）重点推行按病种付费

1.扩大按病种付费的病种数量和医疗机构范围。在国家制定的320个病种目录内选择110个临床路径、治疗方案、出入院标准明确，诊疗技术较为成熟，以手术治疗为主的常见病、多发病，开展按病种付费。在二级以上公立医院先行试点并实行动态调整，稳步扩大按病种付费的病种数量及医疗机构范围。按病种付费收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院、按病种治疗管理流程接受规范化诊疗到出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、检查检验、药品、材料、手术、麻醉、护理及床位等各种费用。医疗机构在医疗过程中的医药、诊疗等不受医保目录范围限制，除患者自愿选择的超出普通病房标准的床位费及少数选择性强且为植入性的特殊高值耗材可另行单独收费并按相关标准单独结算外，医院不得在病种付费标准外另行收费，也不得将住院期间的相关费用转嫁为门诊收费。建立病种付费标准动态调控机制，加强诊疗行为监管，提高医疗服务质量。按病种结算人数占该病种住院人数比例为：三级医院需达到25%以上，二级医院20%以上。建立退出机制，因并发症或者患者病情严重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各种病退出率控制在15%以内。

2.加强医疗服务技术标准规范化管理。与国家技术标准衔接，加快制定医疗服务技术规范，实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。统一使用疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页要书写规范，推进实施临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

3.合理确定病种付费标准。病种付费标准由医疗保险经办机构与同等级医疗机构通过协商谈判，以定点医疗机构既往费用数据为基础，以临床路径为指导，引导适宜技术使用，在保证疗效的基础上科学合理确定，节约医疗费用。根据价格指数、医疗保险基金支付能力及医疗费用支出水平等变化因素，适时调整付费标准。建立费用监督机制，发现付费标准普遍高于或低于实际水平的，应及时进行调整。逐步缩小同病种在不同级别等级医疗机构付费标准的差距。城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保患者实际报销金额一般不低于病种付费标准的80%和40%。

（三）探索和推进多种形式的支付方式

1.探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，并结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系；疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

2.积极探索人头付费。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾衰、慢性丙肝、冠心病、类风湿、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。

3.推行特殊疾病住院费用按床日付费。根据医疗机构服务特点和服务范围，对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的精神病、安宁疗护、医疗康复等疾病，实施按床日付费管理，在严格测算床日费用的基础上，协商确定按床日付费包干标准。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

4.推行按定额付费。服务单元可按每个人次、每个床日或其他特定参数进行划分。结算时，“只见单元，不见疾病”，忽略病种和治疗方法的差别，费用支付标准直观。年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿与分担。

5.探索符合中医药服务特点的支付方式。根据中医药服务特点，制定以服务单元为主的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务，支持中医药事业的发展。

三、配套机制

（一）完善医疗保险支付宏观政策

严格规范基本医疗保险责任边界，基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医用耗材、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的生活用品或养生保健消费等，不得纳入基本医疗保险支付范围。要统筹考虑医疗保险支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障、责任分担、市级统筹原则，按程序适时调整支付政策，优化个人账户和统筹基金划拨结构，提高基金保障效率。

（二）建立健全谈判协商机制

建立由人社部门牵头，卫计、财政、物价、药监等多部门参与的协商机制，及时研究制定和完善医疗保险支付政策等。健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，合理确定总额控制指标、病种支付标准、费用分担比例、医疗服务内容、考核指标、激励机制和支付结算方式等。医疗保险经办机构要加强医保基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算，遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支预算、预算总体安排、医疗机构预算指标核定和实际执行情况等，接受社会监督。

（三）强化医疗服务行为医保监管

人社部门要完善医疗保险服务协议管理及考核评价体系，全面推行医保智能监控。建立健全定点医疗机构医疗保险医师信息库，将医疗保险对医疗机构医疗服务行为的监管延伸到科室和医务人员。将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，考核结果与医疗保险基金支付挂钩。加强审核、监管、控费等环节的监控，逐步实现医疗保险费用结算全口径全流程审核，从事后纠正向事前提示、事中监督转变。加强医疗机构医务人员管理，提升医务人员医疗保险服务水平。健全医疗、医保、医药等部门监管信息共享、处罚结果互认工作机制，提高管理效能，共同维护医疗保险基金安全。

（四）深化医疗卫生领域机制建设

卫生计生部门要加强医疗质量控制，制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。推进医用耗材和检验检测试剂集中采购工作。将医疗费用控制纳入综合目标考核，有效控制医疗费用不合理增长。

（五）加快推进分级诊疗体系建设

建立完善分级诊疗信息平台，进一步健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，发挥医保政策的调节作用，运用差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊。对未按照转诊程序就医的，降低比例报销，逐步实现分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确、数据详实以及信息系统数据和医保经办机构共享。

四、保障措施

（一）加强组织领导

医保支付是基本医保管理和深化医改的主要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。各县区要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，按照确定的时间节点协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。要认真履行职责，加强政策指导和督促落实，协调解决工作中出现的问题，协同推进医保支付方式改革。

（二）切实抓好落实

市人社局牵头组织实施基本医疗保险支付方式改革工作，会同相关部门制订相关配套措施。市卫计局负责制定和实施临床路径管理，加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗和家庭医生签约服务制度，建立医疗机构效率和费用信息公开机制。市财政局负责做好基金预算管理，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。市物价局负责加强对医疗机构收费行为的监管，适时规范和调整医疗服务价格，做好按病种收付费政策的衔接。

（三）做好政策宣传

各县区、市直相关部门要充分发挥广播电视、图书报刊、网络和新媒体等作用，广泛宣传深化医保支付方式改革的重大意义、目标任务和策略措施，营造全社会理解、支持、配合支付方式改革的良好氛围。要加强政策培训和解读，及时回应社会关切，争取广大医务人员和参保人员的理解和支持，确保政策平稳实施。

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本文关键词：延安市

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